האם ניסית מספר דיאטות בעבר ?  *  
 
 
סדר היום הממוצע שלי ?  *  
 
 
 
החולשות שלי הן בעיקר ב :  *  
 
 
 
 
 
הנפילות שלי הן בעיקר בשעות ה :  
 
 
 
האם אני אוכלת ארוחות מסודרות ?
 
 
האם אני עושה פעילות גופנית כלשהי לפחות 3 פעמים בשבוע ?
 
 
איזה סוג תמיכה אני צריכה ? ( אפשר לסמן מספר אפשרויות )
 
 
 
 
 
 
 
גיל :  *
שם מלא :  *
טלפון נייד :  *
אזור מגורים :
דואר אלקטרוני :